姓名：

性别：

年龄：

入学时间：

学号：

所学专业名称：

宿舍：

栋 号

联系方式：

休学（停学）原因：

班级导师意见：

（请注明详细情况）

所在学部意见：

学部副书记：负责人签名：

年 月 日

学工处意见：

负责人签名：

年 月 日

学籍管理科审核：

负责人签名：

年 月 日

教务处意见：

负责人签名：

年 月 日